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　　在低-中收入国家（LMICs）中，弥合国家政策与医院层面实施之间的差距仍是抗菌药物管理（AMS）的核心挑战。本研究阐述斯里兰卡2024年中央强制推行的国家AMS项目的分阶段落地路径。该项目由卫生部与斯里兰卡微生物学家学会牵头，部署四类标准化低成本工具：国家机构

　　在低-中收入国家（LMICs）中，弥合国家政策与医院层面实施之间的差距仍是抗菌药物管理（AMS）的核心挑战。本研究阐述斯里兰卡2024年中央强制推行的国家AMS项目的分阶段落地路径。该项目由卫生部与斯里兰卡微生物学家学会牵头，部署四类标准化低成本工具：国家机构框架、本地化WHO AWaRe分类、专用抗菌药物处方笺及修订后的经验性治疗指南。为克服资源限制，策略采用“培训者培训（ToT）”模式，并在全国9个省建立多部门协作网络。启动后一年的结构评估显示，所有关键绩效指标的实施率均超过50%。其中AWaRe分类整合的采纳率最高（74%），功能性AMS团队建立与点患病率调查（PPS）的实施率为52%。斯里兰卡的实践表明，在资源受限环境下，集中化治理与务实的低成本结构化工具有助于建立可持续的AMS体系。

　　抗菌药物耐药（AMR）是全球首要公共卫生威胁，对低-中收入国家（LMICs）的影响尤为显著。尽管斯里兰卡拥有完善且免费的公立医疗体系，但抗菌药物的无序可及与处方实践不规范仍是突出问题。该国公立医疗体系共包含1208家机构，分为三级：三级医疗（55家国立医院、教学医院、专科医院及地区综合医院）、二级医疗（71家基地医院）以及一级医疗（分区医院与初级医疗保健单元）。公私医疗部门均允许患者无转诊直接就诊，这一模式加剧了抗菌药物的非规范分发与社区层面的处方乱象。现有证据显示，临床医师的认知与实际处方行为之间存在显著差距：门诊、住院及重症监护场景中，经验性过度处方、临床指征记录不全、抗菌药物常规复核缺失等问题普遍存在。门诊患者中超三分之一接受过抗菌药物治疗（主要针对呼吸道症状），住院患者抗菌药物处方率达45%，其中约三分之一被判定为不合理处方。受此影响，斯里兰卡细菌耐药率居高不下：全球抗菌药物耐药性与使用监测系统（GLASS）数据显示，血培养分离的大肠埃希菌对美罗培南的耐药率达11%，肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率高达48%，一线药物的耐药率是高收入国家的4–6倍。据估算，AMR每年给斯里兰卡造成约9620万美元的经济损失，若未有效干预，预计将导致国内生产总值（GDP）损失超10亿美元。

　　在当前的全国性行动之前，斯里兰卡的AMS活动呈碎片化状态，缺乏标准化的病房层面框架。尽管已建立高层治理机制——包括AMR联络点、国家咨询委员会、《国家AMR战略计划（2017–2022）》以及向WHO GLASS报告的28个监测点网络，但临床转化因责任机制缺失受阻。2016年发布的“红灯通告”要求广谱抗菌药物使用前需经微生物学家授权，但缺乏可操作的实施机制。加之二级医疗机构及部分三级医疗机构微生物学家短缺，监管能力受限，既往的AMS工作仅依赖零散的宣教活动。为应对上述问题，卫生部发布《第二个国家AMR战略计划（2023–2028）》，与WHO《全球行动计划》下的“同一健康”框架保持一致。为实现“合理使用抗菌药物”这一七大优先领域之一的目标，卫生部与斯里兰卡微生物学家学会（SLCM）参照WHO资源受限环境工具包，设计了覆盖全国9省的系统性、以医院为基础的国家AMS项目。本研究旨在描述该项目第一阶段的设计与实施，聚焦三大方向：（1）开发适配资源受限环境的务实、低成本国家级AMS工具；（2）通过中央驱动的项目与级联培训模式系统推广上述干预措施；（3）评估项目在大多数三级医疗机构及部分二级医疗机构的早期实施成效。

　　本项全国范围的实施研究基于斯里兰卡公立医疗体系开展。鉴于国家医疗基础设施涵盖一、二、三级医疗九游会股份有限公司机构，第一阶段采用立意抽样法构建稳健的基础网络：纳入所有三级医疗机构（3家国立医院、12家教学医院、12家专科医院及18家地区综合医院，其中9家地区综合医院无微生物学专家驻点，1家有非驻点微生物学家），同时纳入5家配备微生物学专家的基地医院。项目实施遵循实施研究综合框架（CFIR），并通过实施研究逻辑模型（IRLM）回溯性解析实施过程，明确情境障碍与观察结果之间的关联。干预设计借鉴全球成熟的AMS框架，并根据卫生部现有行政架构进行本土化调整，通过五项战略干预（步骤1–5）推进，项目时间线。

　　Development of low-cost national AMS tool

　　SLCM技术工作组依据《国家AMR战略计划》与WHO AMS原则，开发了四类低成本国家级AMS工具及一项补充工具。（1）机构AMS实施指南；（2）通过分级处方权限与“储备”类抗菌药物强制微生物学授权，规范“可获取”“慎用”“储备”（AWaRe）三类抗菌药物的使用，遏制非理性广谱药物启用；（3）2024年推出的抗菌药物处方笺，强制要求记录临床指征、过敏史、治疗前培养结果及AWaRe分类，并制度化地设置48小时、7天及10天的临床复核节点，既打破自动处方习惯，也为处方审计与点患病率调查（PPS）的数据采集提供标准化支持；（4）优先窄谱抗菌药物的规范化经验性治疗方案指南。此外，补充工具用于统一AMR监测流程，使其符合GLASS要求，以提升对AMS相关本地流行病学特征的理解。上述工具均经过严格评审，包括试点研究与多学科专业团体意见征询，最终通过卫生部通告或国家级指南正式发布，成为强制性实施文件，并通过卫生部下属私营卫生部门监管委员会同步推送至私立医疗机构。

　　Identifying key stakeholders of the programme

　　项目实施以SLCM为技术与协调主体，卫生部提供监管权限与资金支持。项目组刻意选择集中化管理模式，而非依赖单个医院独立建设的去中心化AMS模式。这种自上而下的路径依托统一的指南，赋能医院管理者，确保在微生物学家驻点不足等资源差异背景下，各医院的实施公平性。

　　Mobilising multidisciplinary engagement & awareness

　　协作策略通过共识构建确保系统整合所需的机构支持，保障干预措施的实操性：从专业团体对国家指南的背书，到日常操作工具与培训模块的务实联合设计，各专业团体与一线使用者从被动接受者转变为积极的利益相关方。为确可持续性，项目组通过与地方医院管理者的直接协作获得机构层面的认可，并由卫生服务总干事（DGHS）通过AMR联络点签发政府通告，实现项目在全系统的官方授权。为最大化覆盖范围，协议通过成熟的高曝光平台传播：工具在DGHS主持的月度院长会议上向医院管理者推介，同时通过继续医学教育（CME）、专家研讨会及世界提高抗微生物药物耐药性认识周（WAAW）活动扩大倡导影响力。

　　Nationwide capacity building and cascade training

　　为推动四类国家级AMS工具的落地，项目组实施了集中式级联培训策略。为确保参训率，卫生部签发官方邀请函，提供带薪培训假，并以持续职业发展（CPD）学分激励参与。SLCM专家开发了为期6小时的线下培训者培训（ToT）模块，包含训前与训后评估、融入行为改变要素的专题讲座、基于SWOT分析场景的小组研讨（提供实操反馈）以及新型抗菌药物处方笺填写的实操练习。ToT工作坊面向多学科团队开展，涵盖医院管理者、临床医师、医务官员、护理负责人及药师，将其培养为机构内的“AMS倡导者”，负责本院内的二次培训与落地执行。全国同步推进的ToT借助医院管理者间的同伴影响力，强化了地方AMS治理效能。为保障可持续性，能力建设被纳入卫生部医疗质量与患者安全司年度“医疗质量安全骨干培训师项目”。

　　在ToT启动6个月后，在WHO东南亚区域办事处（SEARO）支持下开展了线上AMS导师项目，覆盖公立与私立部门的18家医院，以维持项目 momentum 并深化影响。医院团队接受导师资质培训，WHO为参与医院提供为期一年的活动经费支持。

　　Early monitoring of the implementation

　　在启动后的前4个月，项目组通过谷歌表单追踪实施进展；启动一年后，开展横断面基线调查。调查采用访谈员引导的问卷，由AMR联络点指导实施，数据通过与顾问微生物学家、医院管理者或AMS团队成员的直接访谈核实，围绕5项预先设定的关键绩效指标（KPI）展开：功能性AMS委员会建立、专用抗菌药物处方笺采纳、AWaRe分类应用、培训与导师活动参与度、点患病率调查（PPS）及/或处方审计开展情况。KPI定义详见补充材料表S2，调查核心目标为评估50家目标医院是否建立了AMS实施所需的结构、系统与流程。

　　国家AMS项目的实施成效在50家哨点医院完成评估，基线与实施后结果对比如下：能力建设方面，ToT项目覆盖9省举办的省级工作坊，全国ToT参训率达76.8%（945/1230名受邀专业人员），9省共举办10场工作坊（西部省2场）。ToT实施后，70%的医院在2025年针对处方者、护士及药师开展了至少一次内部宣教与培训，而2023年该比例仅为12%。国家级AMS工具采纳方面，AWaRe分类的应用率达74%（37/50），其中15家国立与教学医院均落实了“储备”类药物的预授权协议；专用抗菌药物处方笺的部分或完全采纳率为72%（36/50）。PPS与审计合规率从2023年的10%提升至2025年的52%。治理制度化方面，52%（26/50）的医院维持功能性AMS委员会（定义为2025年至少召开一次正式会议）。值得注意的是，在有微生物学家督导的第一阶段医院中，所有KPI的达成率均显著提升：功能性AMS团队61%、处方笺采纳85%、AWaRe分类应用88%、人员培训85%、PPS/审计61%。

　　第一阶段为期一年的50家哨点医院推广聚焦于AMS的结构基础建设，而非临床结局。总体而言，不同层级公立医疗机构的整体基线%，验证了这一低成本、任务转移模式的可行性。AWaRe分类的高采纳率（74%）得益于既往“红灯通告”的限制性协议基础。现有文献指出，前瞻性审计与反馈是推动处方行为向合理用药转变的最有效策略，本项目采用的全国统一处方笺将认知强制功能嵌入日常临床诊疗流程，契合这一逻辑。相比之下，AMS委员会的正式组建是落实率最低的指标（52%），这反映了项目组的务实调整——即依托既有的感染预防与控制（IPC）团队承担AMS职责。结构性实施差距在缺乏微生物学专家的地区综合医院及眼科、牙科等专科机构中最为突出，后者的通用型国家工具无法适配其 niche 临床工作流程。

　　亚洲区域的AMS实践呈现出差异化特征：巴基斯坦仅有不到三分之一的医疗机构建立了结构化AMS项目；越南的一项以指南为核心的干预虽降低了总体抗菌药物消耗量，但未改善处方习惯（不合理处方率仍约80%），凸显了在诊疗现场设置物理干预工具的必要性，这也正是斯里兰卡模式的核心优势。印度医学会的同类项目（2019–2021）三年内实现了近95%的合规率，但依赖每家医院每年1.5万美元的专项经费用于专职人员与IT基础设施建设；而斯里兰卡项目依托现有政府供应体系与现有人员的任务转移，无需外部资金依赖，为资源受限环境提供了可持续的低成本替代方案。

　　本项目的核心特征之一是财务可行性：全程依托现有政府机制运行，未依赖外部 funding。干预措施规避了高成本的IT基础设施投入，沿用成熟的纸质工作流程。人力资源成本通过战略性任务转移最小化——将现有多学科人员赋能为“AMS倡导者”，而非招聘专职人员。此外，框架开发与ToT实施依托专业学会与WHO顾问的志愿专业知识。外部资金仅作为靶向催化投入，而非运营基础：例如WHO SEARO为20家导师医院提供一年期资助，用于制定并实施本地化AMS活动计划以维持机构动力，但因物流延迟，资金到位晚于本次一年期横断面调查。

　　本研究存在若干局限性：无驻点微生物学家的机构实施保真度较低。尽管“AMS倡导者”弥补了部分缺口，但其缺乏正式授权，凸显了向药师与护理人员转移更多责任的必要性。方法学层面，缺乏实地病房审计且评估由国家级AMR联络点引导，可能存在社会期望偏倚与内部评估偏倚，但独立审计在九游会股份有限公司实操中难以实现。情境层面，“可获取”类抗菌药物的不可预测短缺常迫使临床医师突破指南限制；实验室周转时间过长导致“诊断-管理鸿沟”，迫使广谱治疗疗程延长，提示需将处方工具与实验室能力提升同步推进。

　　为强化现有框架并保障AMS项目的可持续性，项目组提出以下战略优先级：建立国家级团队统筹数字化报告与快速审计-反馈循环，保障问责制与数据透明度；依托亚洲开发银行与流行病防范基金的支持，将项目拓展至二级、一级医疗及私立部门，第二阶段（2026年启动）将聚焦二级医疗机构；将AMS与感染预防控制指南强制纳入医护人员职业发展课程体系，推动持续改进；与全科医生、药师及社区领袖合作，遏制自我药疗与无序用药；强化实验室供应链并引入快速检测能力，支撑及时、循证的处方决策；优化采购与监管 oversight，保障优质抗菌药物的持续供应，避免断货。未来需开展纵向研究，明确早期实施成果与耐药率下降、医院感染减少及死亡率降低之间的关联。最终，上述举措应整合为 centralized 数字化仪表盘，实现消耗量与耐药趋势的实时监测，推动集成化AMS管理。

　　斯里兰卡AMS项目第一阶段的落地实践表明，在资源受限环境中，中央强制推行的低成本AMS框架具备可行性与有效性。通过依托现有基础设施与“培训者培训”模式的任务转移，项目在全国范围内实现了标准化AMS工具的建制化，一年内取得显著的结构性采纳成效。尽管专家督导仍是关键成功因素，但从零散活动向统一国家体系的转型，为其他LMICs提供了可复制的可持续模式。后续阶段需聚焦监测数字化转型，将上述系统基础转化为可量化的临床获益。